Ercüment Erdem Av. Naciye Yılmaz

Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği

Ekim 2013

Giriş

Ülkemizde sağlık alanında sosyal sigorta uygulamalarından yararlanılır. Bununla birlikte, sağlık harcamalarının kamu harcamaları içinde büyük pay sahibi olması, dolayısıyla sağlık hizmetlerinden yararlanılmasının ve tedavi haklarının sınırlandırılması gibi uygulamalara gidilmesi özel sağlık sigortasının önemini arttırmıştır[1].

Özel sağlık sigortası uygulaması için önemli bir gelişme olan Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği (“Yönetmelik”), 23.10.2013 tarihli ve 28800 sayılı Resmi Gazete’de özel sağlık sigortası uygulamalarına ilişkin usul ve esasları düzenlemek amacıyla yayımlandı. Bu Hukuk Postası makalesinde, sigorta sözleşmesi kavramından yola çıkılarak Yönetmeliğin öne çıkan hükümleri incelenecektir.

Sigorta Sözleşmesi Kavramı

6102 sayılı Türk Ticaret Kanunu’nun (“TTK”) altıncı kitabı sigorta hukukunu düzenler. TTK md. 1401 uyarınca, sigorta sözleşmesi, sigortacının bir prim karşılığında, kişinin para ile ölçülebilir bir menfaatini zarara uğratan tehlikenin, rizikonun, meydana gelmesi hâlinde bunu tazmin etmeyi ya da bir veya birkaç kişinin hayat süreleri sebebiyle ya da hayatlarında gerçekleşen bazı olaylar dolayısıyla bir para ödemeyi veya diğer edimlerde bulunmayı yükümlendiği sözleşmedir.

Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği

Yukarıda da belirtildiği üzere, Yönetmelik, özel sağlık sigortası uygulamalarına ilişkin usul ve esasları düzenlemek amacıyla yayımlanmıştır. Yönetmeliğin 17. maddesi yayımı tarihinden 1 yıl sonra, diğer maddeleri yayımı tarihinden 6 ay sonra yürürlüğe girer.

Yönetmelik; bilgilendirme ve teklif, sözleşme türleri, ömür boyu yenileme garantisi, katılım sertifikası, plan değişikliği ve geçiş işlemleri, sözleşme iptali, sigorta süresinin sona ermesinden sonraki tedavilere ilişkin genel hükümler ile özel sağlık sigortası tarifesi, sağlık konularında uzman kişi çalıştırma zorunluluğu ve aktüerya raporu, hizmet satın alma, sağlık bilgileri ve bilgilerin gizliliği, özel sağlık sigortalarında çalışma esasları ile tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortası ürünlerine ilişkin diğer hükümleri kapsamaktadır. Bu hükümlerden önemli olarak değerlendirilenleri aşağıda ele alınmıştır.

Bilgilendirme ve Teklif.

Yönetmeliğin 5. maddesi uyarınca, hastalık ve sağlık sigortası alanında faaliyet ruhsatı bulunan Türkiye’de kurulmuş sigorta şirketi ile yurt dışında kurulmuş sigorta şirketinin Türkiye’deki teşkilatı, özel sağlık sigortası yaptırmak isteyenlere sözleşme yapma kararını etkileyebilecek hususlar hakkında bilgi verecektir. Dürüstlük ve iyi niyet ilkeleri çerçevesinde, sözleşmenin müzakeresi ve yapılması sırasında sigorta sisteminin işleyişine ilişkin teknik konularda yardımcı olacak, tarafların hak ve yükümlülüklerine ilişkin gerekli her türlü bilgiyi sözlü ve yazılı olarak sağlayacak, yanıltıcı her türlü hal ve davranıştan kaçınacaktır.

Ömür Boyu Yenileme Garantisi.

Yönetmeliğin 7. maddesine göre, özel sağlık sigortası sözleşmeleri aynı plan ile ömür boyu yenilenebilecektir. Sigorta şirketinin, “ömür boyu yenileme garantisi içeren bir ürün sunması halinde, akdedilen ilk sözleşme tarihinde geçerli olan şartlarda, ömür boyu yenileme garantisine ilişkin bilgiler ve değerlendirme şartları belirlenir”. Belirtmek gerekir ki, söz konusu bilgiler ve değerlendirme şartları sonradan sigortalı aleyhine değiştirilemeyecektir.

Özel sağlık sigortası sözleşmesini ömür boyu yenileme garantisi sunan sigorta şirketi, yeni sözleşmenin teminatlarını ve primlerini tespit edebilmek için geçmiş sigortalılık dönemindeki sağlık durumunu ve bundaki gelişmeleri dikkate alacaktır.

Sigorta şirketi, ömür boyu yenileme garantisi alındıktan sonraki dönemde ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklardan ötürü teminat kapsamını daraltamayacak, sigortalı katılım payını arttıramayacak, sigorta teknik esaslarında ve özel şartlarında sigortalı aleyhine değişiklik yapamayacak, ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklarından ötürü hastalık ek primi ile ödenen tazminatların sözleşme prim oranına bağlı ek prim uygulayamayacaktır.

Plan Değişikliği ve Geçiş İşlemleri.

Yönetmeliğin 9. maddesi uyarınca, sigorta şirketine plan değişikliği önerisi sunulabilir. Plan değişikliği talebinin sigorta şirketi tarafından uygun bulunmaması durumunda mevcut sözleşmedeki taahhütler devam eder. Buna ek olarak, sigortalının kazandığı tüm hak ve yükümlülüklerin hastalık ve sağlık sigortası alanında faaliyette bulunan bir başka sigorta şirketine geçişi ve sigortalının sözleşmesinin bu şirkette devamı talep edilebilir. Bu durumda ise, işbu geçiş yeni sigorta şirketinin koşulları çerçevesinde ve kabulü halinde gerçekleşir.

Sözleşme İptali.

Yönetmeliğin 10. maddesinde sigorta sözleşmesinin iptali düzenlenir. İlgili hüküm uyarınca, “sigorta ettiren ve sigortalı, sözleşme tanzim tarihinden itibaren ilk otuz gün içerisinde iptal talebinde bulunursa ve bu süre içerisinde sigortalıya veya adına herhangi bir tazminat ödenmemişse, ödenen primler beş iş günü içerisinde kesintisiz olarak iade edilir. Sonraki günlerde yapılan iptal talebi üzerine şirketin hak etmediği prim sözleşme özel şartlarına göre aynı süre içerisinde iade edilir.”

Sonuç

Özel sağlık sigortası uygulamasında yeni ve önemli bir gelişme olarak görülen işbu Yönetmeliğin sağlık sigortacılığı kurallarını biraz daha netleştirdiğini söylemek mümkündür. Özellikle ömür boyu yenileme garantisi hükümleri çerçevesinde, Yönetmelik, özel sağlık sigortası yaptıracak sigortalılar açısından olumlu bir gelişme olarak değerlendirilebilir.



[1] EROĞLU Sevilay, Hastalık Sigortası Sözleşmesinin Kurulmasında İhbar Külfeti, Mayıs 2005, s. 1.